Sterbefasten

Wolken, Himmel, Glaube
nicht auf den Tod warten, ihm entgegengehen – Quelle: geralt, Pixabay

Ein Tabuthema hat es in die Medien geschafft: Fasten mit dem Ziel das eigene Leben selbstbestimmt zu beenden. Das Erstaunliche daran ist, dass nur noch wenig Kritik von Ethikräten und Medizinern zu hören ist.
Einfach ist dieser Tod nicht. Aber die Beteiligten, besonders die Angehörigen des Menschen, der sterben will, sind informiert. Sie sind am Prozess des Sterbens beteiligt. Der Tod des geliebten Menschen trifft sie nicht unvorbereitet.
Bei dieser Art von Freitod leisten die Angehörigen keine Sterbehilfe. Sie leisten Sterbebegleitung. Eine schwierige Aufgabe. Müssen sie doch dafür sorgen, dass ihr Angehöriger bei seinem Vorhaben nicht behindert wird.
In einer Talkshow habe ich von der Geschichte eines Mannes gehört, dessen Sterben unnötig hinausgezögert wurde, weil eine Pastorin ihm immer wieder – wenn sie unbeobachtet war – Wasser zu trinken gab.
Das nun ist verständlich aus der Sicht der Gottesfrau. Sterbefasten ist für solche Theologen Selbstmord. Selbstmord ist aber eine Form der Selbsterlösung (vom Elend der Welt). Das ist in den drei großen Weltreligionen nicht erlaubt, sieht man mal von den Märtyrern ab, die Andersgläubige und Ungläubige weg sprengen.
Bleibt abzuwarten, wann und wie die Fundamentalisten unter den Gläubigen hier zur Gegenaufklärung ansetzen.

tmd.

Moral und Ethik

Leben & Sterben – Quelle: DasWortgewand, Pixabay

Ethische Debatten zum Leben und Sterben kranken daran, dass sie sich ihres moralischen Charakters nicht bewusst sind oder sein wollen. Es geht im Kern um die Frage: Welcher Mensch darf leben und welcher Mensch darf wann und wie sterben. Dabei werden unterschiedliche Menschenbilder in Stellung gebracht. Den Befürwortern der Sterbehilfe beispielsweise wird vorgeworfen, dass durch ihr Bild vom Menschen der Mensch dem Zeitgeist geopfert wird. Dabei werden für dieses Argument Beispiele aus der Vergangenheit angeführt. Ähnlich ist es mit den Argumenten gegen jegliche Art von Stammzellforschung. Man solle sich nicht in den Plan der Natur/Gottes einmischen. Das Bild des Menschen sei nicht von ihm selbst abhängig. Bei dieser Argumentationsweise wird jedoch vergessen, dass sich der Standpunkt der Gegner von Sterbehilfe und Stammzellforschung nicht auf einem höheren Niveau von Moral befindet, der durch die Sichtung unterschiedlicher Moralen entstanden ist. Auch dieser Standpunkt muss sich vorwerfen lassen, ein Kind des Zeitgeistes zu sein. Für beide Standpunkte gibt es Argumente und Beispiele. Die Entscheidung, die getroffen wird, ist eine soziokulturell abhängige. Sie ist zudem abhängig von Machtverhältnissen. Insbesondere Machtverhältnisse werden bei der Diskussion nicht offengelegt. Das Selbstbestimmungsrecht der Betroffenen wird einer politischen Entscheidung geopfert.

tmd.

Nachtrag: Sterbehilfe

Im Blogbeitrag vom 16. Februar 2017, Gesellschaftliche Wertvorstellungen und Medizinethik, heißt es im letzten Absatz: Diese Wertvorstellungen sind nicht identisch mit den Vorstellungen der Ethikräte. Es sieht eher so aus, dass die Gerichte und der „normative Druck des Faktischen“ vorangehen und ethische Sinnsprüche der Realität folgen (müssen).

Paragraphen
Rechtsprechung – Quelle: geralt, Pixabay

Das Bundesverwaltungsgericht hat am 2. März 2017 entschieden, dass in extremen Ausnahmefällen schwerstkranke Menschen einen Anspruch auf Medikamente zur schmerzlosen Selbsttötung haben.

Die Richter argumentierten mit dem Persönlichkeitsrecht. Schwer und unheilbar Kranke sollen das Recht haben, selbst über den Zeitpunkt zu entscheiden, wann ihr Leben beendet werden soll.

Der Fall, der dahinter steht, wird in den Medien diskutiert werden und bedarf deshalb hier keiner weiteren Vertiefung.

tmd.

Medizinethik und Person: Oberstes Ziel ist der Schutz der Menschenwürde

Der Beitrag vom 24.2.2017 bedarf einer kritischen Präzisierung. Es heißt dort: Dennoch ist eine Diskussion, die sich grundsätzlich mit den beiden Begriffen der Person beschäftigt, nicht verzichtbar. Nur so werden Interessen und soziale Kommunikation zum Thema offengelegt.

Soziale Kommunikation ist hier so zu verstehen, dass die verschiedenen Deutungen des Begriffs Person gesellschaftlich verfestigte Konstruktionen sind. Der Wertigkeit Mensch-Sein steht nicht eine irgendwie geartete platonische Idee des Mensch-Seins gegenüber. Die herausragende Stellung des Menschen ist nicht ein Abziehbild einer ebensolchen Stellung im Reich der Ideen. Es ist schlicht und einfach verfestigte Kommunikation, die ihren Ursprung darin hat, dass Menschen sich selbst ins Recht setzen, etwas über die eigene Wertigkeit auszusagen. Dabei spielt es keine Rolle, dass die Wertigkeit in den Religionen bestätigt wird. Denn Religionen gehören ebenfalls zur sozialen Kommunikation.

Die Zeit fließt
Zeit in Würde verbringen – Quelle: cocoparisienne, Pixabay

Diese Deutung des Mensch-Sein (als Ergebnis gesellschaftlicher Kommunikation) wird jedoch heftig von denjenigen kritisiert, die eine herausragende Stellung des Menschen in Schöpfungsgeschichte und Offenbarung erkennen. Gerade diese Denktradition ist nun aber auch dafür verantwortlich, dass es so etwas wie allgemeine Menschenrechte und Menschenwürde gibt. Das wird in der Diskussion oft übersehen. Auch deshalb, weil die Ableitung der Menschenrechte und Menschenwürde aus den Abrahamitischen Religionen nach dem Muster der sozialen Kommunikation erfolgt.

Nun ist es aber nicht einerlei, ob die Sonderstellung des Menschen aus der Offenbarung oder aus der Interpretation historischer Kommunikationsergebnisse abgeleitet wird: dieses ist Menschenwerk, jenes ist Erkenntnis des gläubigen Menschen. Ethische Diskussion muss also vorbehaltlos die Kompetenzen der beiden Denkrichtungen zum Schutze vor dem Ausverkauf der Menschenwürde benennen.

tmd.

Die Person in der Medizinethik

Der Begriff der Person ist in der Medizinethik der wichtigste und umstrittenste. Es geht hier um die Unterscheidung des substanzialistischen und qualitativ-aktualistischen Begriffs der Person.

Versuchsmaus
Sind wir im Gegensatz zu Tieren etwas Besonderes? – Quelle: tiburi, Pixabay

Der substanzialistische Begriff der Person geht davon aus, dass der Mensch als körperlich-geistiges (seelisches) Wesen immer eine Sonderstellung unter den Lebewesen einnimmt. Der Mensch hat also Rechte als Embryo und auch als dementer alter Mensch oder als Hirntoter. Ursprünglich wurde dieser Personenbegriff mit intellektuellen und moralischen Fähigkeiten verbunden. Das steht jedoch im Widerspruch dazu, dass der Mensch als Embryo und Hirntoter keine intellektuellen Fähigkeiten hat.
Substanzialisten müssen also immer zusätzliche Begründungen bemühen, um die Sonderstellung des Menschen nachzuweisen. Dabei wird meist so argumentiert (bzw. es wird ein Zusammenhang suggeriert), dass ein Hirntoter früher einmal intellektuelle Fähigkeiten hatte. Oder es wird unterstellt, dass ein Embryo einmal intellektuelle Fähigkeiten haben wird. Sie schließen damit Menschen, die von Geburt an geistig behindert sind, vom substanzialistischen Begriff der Person aus. Diese haben keine nachweisbaren intellektuellen Fähigkeiten. Übrig bleibt also nur die leibliche Existenz, der eine Sonderstellung gegenüber anderen Lebewesen eingeräumt wird.

Der qualitativ-aktualistische Begriff der Person kann diese Ungereimtheiten nutzen für seine Kritik am Substanzialismus. Nur derjenige, der intellektuelle und moralische Fähigkeiten vorweisen kann, kann auch die Sonderstellung Mensch für sich beanspruchen. Eine Kritik, die aber sehr schnell in sich zusammenfällt, wenn man die Entstehung des so definierten Personenbegriffs verfolgt. Intellektuelle Fähigkeit ist eine Sache der Zuschreibung. Ungeklärt ist dabei auch, welche intellektuellen Fähigkeiten jemand vorweisen muss, um als vollwertiger Mensch zu gelten. Kinder mit noch nicht vollständig entwickelter Identität und moralischer Urteilsfähigkeit (siehe die Studien von Lawrence Kohlberg) sind demnach nicht vollwertige Menschen. Rechtlich wird dem übrigens Rechnung getragen. Kinder haben in vielen Bereichen noch keine Urteilsfähigkeit und sind nicht fähig zur Einsicht. Beispiel: die Nutzung von Internet-Medien.

Beide Begriffe sind stark von religiösen bzw. nicht-religiösen Standpunkten und Interessen geleitet. Die Untersuchung der jeweiligen Interessen bei Diskussionen um Sterbehilfe, Organentnahme, Schwangerschaftsabbruch und embryonaler Stammzellen- und Genforschung kann also weiter führen und die von den Vertretern der jeweiligen Standpunkte meist gewollte Unübersichtlichkeit aufhellen und in manchen Fällen sogar beseitigen. Die Diskussionen um sinnlose lebensverlängernde Maßnahmen sind in diesem Blog schon mehrmals erwähnt worden.

Dennoch ist eine Diskussion, die sich grundsätzlich mit den beiden Begriffen der Person beschäftigt, nicht verzichtbar. Nur so werden Interessen und soziale Kommunikation zum Thema offengelegt. Nur so wird der Mensch mündig.

tmd.

Leben verlängern – um jeden Preis?

Die Diskussion um das moralisch richtige Handeln im Umfeld eines Sterbenden geht weiter.
Dieser Beitrag bezieht sich auf den Blogbeitrag vom 16.2.2017

Zunächst eine Lesehilfe: Im ZEIT-Artikel vom Februar 2017 – Sinnlos gelitten – wird gesagt, Ärzte müssen ihre Patienten und deren Angehörige darüber informieren, dass eine Behandlung auch abgebrochen werden kann.

Das hat Folgen! Wenn Ärzte das nicht tun, können sie verklagt werden.
Im berichteten Fall ging es um das Legen einer dauerhaften Magensonde durch die Bauchdecke. Ein Mega-Geschäft ist das. Aber: Eine amerikanische Studie wird zitiert, dass zwei Drittel der Betroffenen die Magensonde ablehnen und lieber friedlich sterben wollen.

Leiden
Unnötig leiden – Quelle: Counselling, Pixabay

Es geht hier um Fälle, bei denen lebensverlängernde Maßnahmen in den sicheren Tod führen und dabei gleichzeitig die Lebensqualität des Betroffenen verschlechtern. Es verbietet sich einfach, an dieser Stelle von Sterbehilfe im Sinne von Euthanasie zu reden.

Im Extremfall müssen Angehörige also sehr starke Nerven haben, wenn sie dem behandelnden Arzt gegenüber fordern, eine lebensverlängernde Maßnahme nicht durchzuführen oder abzubrechen. Oft lautet der Kommentar des medizinischen Personals: „Sie wollen doch ihren Vater/ihre Mutter nicht verhungern lassen.“

tmd.

Gesellschaftliche Wertvorstellungen und Medizinethik

Der letzte Beitrag zur Medizinethik vom 14. Februar wurde kritisch gelesen. Da die Kritik nicht in einen Kommentar geflossen ist, kann ich nicht direkt darauf eingehen. Ich werde also versuchen, die Anregungen objektiv aufzunehmen und den kritischen Gedanken weiter zu verfolgen.

Natürlich bleibt der Arzt weiterhin erster Ansprechpartner des Patienten. Aber der Rat suchende Patient befindet sich nicht in einem symmetrischen Verhältnis zum Arzt. Der Arzt kann immer die Wünsche des Patienten ablehnen. Der Patient ist jedoch in seinem Szenario aus Schmerz und Leid gefangen. Natürlich wird er dem Arzt in dessen Bestreben, lebensverlängernde Maßnahmen durchzuführen, folgen, wenn er keine Alternative kennt. Es ist jedoch nur Spekulation, ob der Arzt seinem Patienten die Option eines Behandlungsabbruchs überhaupt anbietet.

In der ZEIT Nr. 6 vom Februar 2017 wird im Beitrag „Sinnlos gelitten“ der Fall eines Mannes geschildert, der auch anders hätte sterben können. Er konnte aber nicht, weil der Arzt es nicht wollte.

Ethik
Moral? Ethik? Wirtschaftliche Interessen! – Quelle: Alexas_Fotos, Pixabay

Den ärztlichen Eid aus der Antike und andere ethische Sinnsprüche kennen wir zwar. Aber das Handeln des Arztes wird doch grundlegend vom Strafgesetzbuch geleitet und – das sollten wir nie vergessen – von wirtschaftlichen Interessen. Schon ist die Diskussion bei der Verteilungsgerechtigkeit. Das hat zwar auch etwas mit Moral zu tun, aber die Kommunikation hat sich vom Leid des Patienten entfernt.

In dem ZEIT-Beitrag wird auch gesagt, was dafür verantwortlich ist, dass solche Entscheidungen oder Nicht-Entscheidungen getroffen werden (müssen). Die Patienten haben keine Patientenverfügung ausgefüllt.
Was ist der Rahmen, an den man sich als Entscheider dann halten soll? Die ZEIT-Autorin Miriam Gebhart gibt die entscheidende aber auch ernüchternde Antwort: Es sind die Wertvorstellungen der Gesellschaft.
Diese Wertvorstellungen sind nicht identisch mit den Vorstellungen der Ethikräte. Es sieht eher so aus, dass die Gerichte und der „normative Druck des Faktischen“ vorangehen und ethische Sinnsprüche der Realität folgen (müssen). Das hören Ethik-Funktionäre aber nicht gerne. Sie wollen doch eher die Alltagswelt nach ihren Wertvorstellungen geprägt wissen.

tmd.

Das magische Viereck der Medizinethik: moralischer Nachholbedarf

Ethik
Selbstbestimmung bis zum Ende möglich? – Quelle: Malalisa, Pixabay

Das amerikanische Modell soll dem Mediziner und dem Patienten helfen, moralisch tragbare Entscheidungen zu treffen. Die Beteiligten (aber eigentlich nur der Arzt) sollen dabei vier ethische Prinzipien berücksichtigen.

  • Selbstbestimmung (des Patienten)
  • Schadensvermeidung (für den Patienten)
  • Fürsorge (um den Patienten)
  • Soziale Gerechtigkeit (gegenüber anderen Patienten und der Gesellschaft)

Die Spannungen zwischen den einzelnen Punkten ist enorm, insbesondere wenn es ums Sterben geht. Wie bei allen Modellen nach dem Schema magisches Viereck oder Sechseck usw. sollen die Eckpunkte ausgeglichen sein. Die Fallstudien zeigen, dass dies nicht möglich ist.
Grundsätzlich endet die Schadensvermeidung für den Patienten an der Leistungsfähigkeit der Krankenkassen. Die Selbstbestimmung des Patienten, der sterben will, findet seine Grenzen in der Schadensvermeidung, die der behandelnde Arzt im Blick hat. Wenn, wie in einem Beitrag in diesem Blog, der Arzt mit dem langen Sterben mehr Geld verdient, als mit Schadensvermeidung (Schmerzlinderung) und Selbstbestimmung des Patienten, dann ist es zudem sozial ungerecht. Das Geld könnte man an anderer Stelle investieren. Das ist aber marktwirtschaftlich gedacht und nicht moralisch.

Es ist interessant, dass immer wieder der wirtschaftliche Aspekt zum Vorschein kommt, wenn es doch eigentlich um moralische Entscheidungen geht. Ich nenne es deswegen moralische Entscheidungen und nicht ethische, weil die letzte Entscheidung des Einzelnen sich nicht auf den Kommunikationszusammenhang des amerikanischen Modells bezieht. Die ethische Kommunikation des amerikanischen Modells lässt doch nur wie mit einem Zaubertrick die moralischen Ängste, Wünsche und Triebkräfte des Patienten und der Angehörigen verschwinden. Zu Recht haben die Soziologen diese und ähnliche Erscheinungen mit dem Wort eskamotieren belegt. Kommunikation lässt Probleme auch verschwinden, verpackt in ethische Konzepte.

„Helfen sie mir Doktor“, fleht der Patient. Und der Arzt kann nur sagen, „ich kann nicht, ich will nicht, ich darf nicht.“

Die Schamanen indigener Völker müssen nicht auf Entscheidungshilfen wie das amerikanische Modell zurückgreifen. Ist ihr Patient am Ende seines Lebens angekommen, dann begleiten sie ihn und haben die autonome Person des Patienten (Selbstbestimmung) im Blick, erleichtern ihm das Sterben (Fürsorge und Verhinderung von Leiden) und sie sind gerecht. Jeder muss sterben und kann so sterben. Nur das ist dem Menschen würdig. Zumindest bei der Ethik des Sterbens hat unsere Gesellschaft noch Nachholbedarf.

tmd.

Selbstbestimmt leben heißt auch selbstbestimmt sterben.

„Wir wollen nicht, dass sich ein verzweifelter Todkranker aus dem Fenster stürzen muss.“ Peter Hinze (CDU/CSU), verstorben
„Unsere Gesellschaft betont individuelle Verantwortung. Warum sollte das beim Sterben aufhören?“ Dr. Petra Sitte (Die Linke)

Der Deutsche Bundestag hat im Juli 2016 über eine Regelung der Sterbehilfe debattiert. Die unterschiedlichen Meinungen liefen quer durch alle Parteien. Die Entscheidung gegen ein selbstbestimmtes Sterben, die im selben Jahr vom Bundestag gefasst wurde, kann also nicht einer Partei angerechnet werden. Die Diskussion war komplex.

Hospital Zimmer
In der Klinik – Quelle: Parentingupstream, Pixabay

Ich will hier nur zwei Punkte herausgreifen, weil sie im Zusammenhang mit den Lehrplanvorschlägen in Bayerns Gymnasien stehen. Es geht um das Verhältnis von Arzt und Patient (das amerikanische Modell) und um die Lösung medizinethischer Probleme (wird in den Lehrbüchern als Situationsanalyse, Analyse der Lösungsmöglichkeiten und der Zielanalyse beschrieben). Die Vertreter von „keine Sonderrechte für Ärzte“ haben sich durchgesetzt. Das heißt aber auch, dass der Hilfesuchende sich grundsätzlich nicht mehr an einen Arzt wenden kann, wenn er, der Patient, noch bei Bewusstsein ist und Verantwortung übernehmen kann.

Für die Ärzte ist es ein Weg in die Rechtssicherheit, aber auch Bedeutungslosigkeit. Der Arzt ist nicht mehr Ansprechpartner des Leidenden. Bei der Situationsanalyse ist ebenfalls kein Fortschritt zu sehen. Todkranke Menschen werden in Kliniken unsinniger Weise zu Tode behandelt. Das schreiben zwei Redakteure der ZEIT in der Ausgabe 4 von 2017. Für die Kliniken ist das ein Geschäft! Sie verdienen damit Geld.
Im einem Ethik-Lehrbuch heißt es zur Analyse der Situation, dass man immer eine Wertung vornehmen müsse, … welche Bedürfnisse Vorrang haben.

Im genannten Beispiel (DIE ZEIT) sind es garantiert nicht die Bedürfnisse des Patienten und auch nicht die der Angehörigen und Freunde, die das Dahinsiechen des Kranken miterleben müssen. Es sind nur wirtschaftliche Interessen, die zählen.

tmd.

Wann ist der Mensch ein Mensch?

Medizinethik beschäftigt sich einerseits mit grundsätzlichen existentiellen Fragen des Lebens, andererseits mit der sozialen und kommunikativen Verarbeitung genau dieser Probleme.

Bunte Flaschen und Reagenzgläser
Medizinethik, eine bunte Vielfalt? – Quelle: domeckpol, Pixabay

Der erste Punkt ist quantitativ der größere, aber relativ unspektakulär zu referieren. Hier geht es unter anderem um: Stammzellforschung, Pränatale Diagnostik, Abtreibung, Organspende, Sterbehilfe. Das sind die großen Überschriften. Ihnen folgen die Geschichten über künstlich oder im Reagenzglas erzeugte Menschen oder Körperteile, (Horror-) Visionen über Designerbabys, das Ende von Erbkrankheiten und das selbstbestimmte Sterben. Darüber lassen sich viele Reportagen schreiben und verfilmen. Information sieht meist anders aus, ist aber als ausgewogenes Pro und Contra medial schlecht zu verkaufen.

Der zweite Punkt leuchtet uns medial nur entgegen, wenn über Ethikräte berichtet wird oder das Verhältnis von Arzt/Pfleger/Angehöriger und betroffener Patient. Bei letzterem Punkt gibt es lernbares und reproduzierbares Prüfungswissen in Form von strukturierter Entscheidungsfindung im Verhältnis von Arzt und Patient: (das sogenannte amerikanische Modell) und allgemeiner Entscheidungsfindung als Analyse der Situation, der Lösungsmöglichkeiten und des angestrebten Ziels. Moralische Probleme werden auf diese Weise in sichere Kommunikation verpackt. Die Diskussion um medizinmoralische Probleme wird damit in beherrschbare und vorhersehbare Bahnen gelenkt. Klartext: Die Diskussionen und ihre Ergebnisse sind ist diesem Fall vorprogrammiert. Man kann über die Sache kompetent reden, als Rollenspiel in der Schule und als Vorübung für die Realität in den Medien. Probleme werden damit nicht gelöst. Ethikräten wird nicht nur in den Medien mit Respekt und Hochachtung begegnet. Der Alltagsmensch soll ehrfürchtig zu ihnen aufschauen und deren Entscheidungen abnicken. Kant würde verzweifeln, würde er das hören und lesen. Sein aufgeklärter Bürger braucht niemanden zum Vordenken!

Kern der medizinethischen Überlegungen ist die Frage nach dem Begriff von Person oder: Wann ist der Mensch ein Mensch? Die Frage, was überhaupt Leben bedeutet, wird meist in der Bioethik abgehandelt. Dabei werden jedoch keine grundlegenden moralischen Fragen gelöst. Leben wird historisch und kulturell unterschiedlich definiert. Erkenntnistheoretisch ist das nur soweit ergiebig, als man feststellt, dass eben alles Menschenwerk ist. Die Konzepte habe ich im Beitrag zur Umweltethik erklärt.

Ähnlich ist es mit dem Punkt der Menschenwürde, die bei Medizinethik bemüht wird. Sie erzeugt ein nicht aufhebbares Spannungsverhältnis zwischen den Wünschen des betroffenen Menschen und seiner Umwelt/den Gesetzen, denen er zu folgen hat. Ethisches Argumentieren und Urteilen ist also nur sinnvoll, wenn Basis-Wissen über den Gegenstand vorhanden ist. In gesonderten, unregelmäßig veröffentlichten Beiträgen wird der Blog das in Stichworten anbieten.

tmd.